1988 – 11(1/2)

NATIONAAL DERDE CYCLUS PROGRAMMA
Geschiedenis van de Wetenschappen en de Techniek

Inschrijvings- of herinschrijvingsformulier terug te zenden aan
R. HALLEUX, 15 av. des Tilleuls 4000 Luik.

Naam: ……................................................................................................................

Voornaam: ……………………………………………………………………………………………………..

Plaats en datum van geboorte: ……………………………………………………………………………

Nationaliteit: ……................................................................................................

Beroepsadres:

zo een. : …………………………………………………………………………………………………….

Privé-adressen: ……………………………………………………………………………………………

Zo een. : ……………………………………………………………………………………………………..

Beroep: …………………………………………………………………………………………….

Diploma's: ……………………………………………………………………………………………..

Talenkennis (oude in modern) ..............................................................................................................................

Wetenschappelijke kennis: ……………………………………………………………………

Riet studeert momenteel (voor studenten in de 2e studio): ………………..

Gekozen kursussen
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………….

Belangstellingsdomeinen van onderzoeksprogramma: ….. …………………………………

Promotor: ……………………………………………………………………………………………

Universiteit waar ze gevestigd zijn: ……………………………………………………………..