1988 – 11(1/2)

NATIONAAL DERDE CYLE-PROGRAMMA
Geschiedenis van wetenschap en technologie

Inschrijf- of herinschrijvingsformulier dient u naar terug te sturen
R. HALLEUX, 15 av. des Tilleuls 4000 Luik.

Naam : ……………………………………………………………………………………………………………

Voornaam : ……………………………………………………………………………………………………….

Geboorteplaats en-datum : ………………………………………………………………………………

Nationaliteit : ……………………………………………………………………………………………

Bedrijfsadres: …………………………………………………………………………………..

zo een. : …………………………………………………………………………………………………….

Privé-adres: …………………………………………………………… ………………………….

zo een. : …………………………………………………………………………………………………….

Bezigheid : …………………………………………………………………………………………………….

Diploma’s: ……………………………………………………………………………………………………………

Talenkennis (oud en modern): ………………………………….

Wetenschappelijke kennis: ……………………………………………………………………………………

Reeds gevolgde vakken in de cyclus (voor 2e jaars studenten): ……………………

Geselecteerde cursussen
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………….

Belangencentrum of onderzoeksprogramma: ……………………………………………..

Promotor: …………………………………………………………………………………………….

Universiteit van inschrijving: ……………………………………………………………………………………