1988 – 11(1/2)

NATIONAAL DERDE CYCLUS PROGRAMMA
Geschiedenis van de Wetenschappen en de Techniek

Inschrijvings- of herinschrijvingsformulier terug te zenden aan
R. HALLEUX, 15 av. des Tilleuls 4000 Liège.

Naam : …………………………………………………………………………………………………………..

Voornaam: ……………………………………………………………………………………………………..

Plaats en datum van geboorte: … ………………………………………………………………………

Nationaliteit : …………………………………………………………………………………………………..

Beroepsadres:

tel. : ……………………………………………………………………………………………………………….

Privé adres: ……………………………………………………………………………………………………

Tel. : ……………………………………………………………………………………………………………..

Beroep: ………………………………………………………………………………………………………….

Diploma’s : ……………………………………………………………………………………………………..

Talenkennis (oude en moderne) ………………………………………………………………………

Wetenschappelijke kennis : ………………………………………………………………………………

Reeds gevolgde kursussen (voor de studenten van het 2de studiejaar): ………………..

Gekozen kursussen
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………….

Belangstellingsdomeinen of onderzoeksprogramma: ….. ………………………………………

Promotor: ………………………………………………………………………………………………………

Universiteit waar ingeschreven: ………………………………………………………………………..