1988 – 11(1/2)

PROGRAMME NATIONAL DE TROISIEME CYLE
Histoire des Sciences et des Techniques

Formulaire d’inscription ou de réinscription à renvoyer à
R. HALLEUX, 15 av. des Tilleuls 4000 Liège.

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ……………………………………………………………………………………………………….

Lieu et date de naissance : ………………………………………………………………………………

Nationalité : ……………………………………………………………………………………………………

Adresse rofessionnelle : …………………………………………………………………………………..

tél. : ……………………………………………………………………………………………………………….

Adresse privé : …………………………………………………………………… ………………………….

tél. : ……………………………………………………………………………………………………………….

Profession : …………………………………………………………………………………………………….

Diplômes : ………………………………………………………………………………………………………

Connaissances des langues (anciennes et modernes) : ……………………………………….

Connaissances scientifiques : ……………………………………………………………………………

Cours déjà suivis dans le cycle (pour les étudiants de 2e année) : …………………………

Cours choisis
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………….

Centre d’intérêt ou programme de recherches : …………………………………………………..

Promoteur : …………………………………………………………………………………………………….

Université d’inscription : ……………………………………………………………………………………