FORMULAIRE D’INSCRIPTION A L’UNIVERSITE D’ETE
« HISTOIRE DES SCIENCES ET DES TECHNIQUES »
Liège, 4-8 juillet 1988
A RENVOYER AU Comité Sluse
15 av. des Tilleuls
1000 Liège
tél. 041/52.01.80 poste 479
Nom:
Prénom:
Adresse professionnelle:
tél.:
Adresse privée:
tél.:
Je m’inscris à l’Université d’Eté « Histoire des Sciences et des Techniques »:
– intégralité: OUI – NON (*)
– journée(s) du: 4/7 – 4/7 – 6/7 – 7/7 – 8/7 – barbecue (*)
Je souhaite/ne souhaite pas (*) un logement à Liège. (Des informations à ce sujet, avec la liste des prix, vous parviendront ultérieurement. Il sera possible de prendre les repas au restaurant universitaire du Val-Benoît).
Je verse la somme de ……………. F (nombre de jours x 400 francs)
au compte du patrimoine de l’Université de Liège 000-0059787-35 avec mention « pour le compte 3230/P02 Recherches en Histoire des sciences ».
Date:
Signature:
(*) Biffer les mentions inutiles.
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